直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，

一提起直肠癌，尤其是低位直肠癌，

由于该位置的肿瘤很靠近肛门，

保肛手术难度越高，

大部分人想到的都是切除肛门、造瘘，

一辈子都带着粪便袋生活……

这一变化不仅给患者带来挥之不去的心理压力，

还严重影响着他们以后的工作和生活。

难道“保肛和保命，真的只能二选一吗？”

三亚中心医院（海南省第三人民医院）

胃肠外科负责人常顺伍给您解答

直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，随着多学科治疗手段的综合应用以及外科技术的发展，直肠癌的肿瘤学预后获得了极大的提升。但是，对于低位直肠癌，不保留肛门的 miles 术仍然是标准术式。

近年来，随着保肛手术的越发成熟以及患者对术后生活质量的更多重视，保肛术逐渐成为许多患者的优先选择。迄今为止，保肛术的肿瘤学安全性以及患者术后良好的肛门功能已经在许多相关报道中得到证实，但是对于低位直肠癌到底采取哪一种保肛术更好的问题，目前尚无定论。

本文主要介绍保肛术的原则及各种保肛术式，旨在为临床工作者选择保肛术时提供参考。无论是根治还是解除梗阻，手术治疗都是直肠癌的首选治疗方法。传统上，为了保证根治，对于肿瘤下缘距肛门 5cm 以内的直肠癌即低位直肠癌，Miles 术为其标准术式。但其永久性造口也伴随着更多的造口相关并发症[1]及泌尿及性功能障碍；这都严重影响了 Miles 术后患者的生活质量及社会功能的实现，使患者术后的治疗态度越发消极。因此，许多直肠癌患者术前都有着强烈的拒绝造口的意识。近年来随着术前新辅助放化疗和腹腔镜技术的发展，以及 TME 原则的确认。

低位直肠癌保肛术的原则

保肛手术的原则在于在根治性切除肿瘤的前提下为患者保留良好的肛门功能、生活质量。但是确保肿瘤根治效果的远切缘安全问题与患者保肛要求之间的矛盾一直制约着保肛术的发展，也是保肛术研究的热点和难点。肿瘤切除的根治性就是在遵循无瘤原则的前提下，完整的切除肿瘤标本并根治性的清扫转移淋巴结，其目的在于减少术后局部复发率。因此，所有影响术后局部复发的因素均可能影响到肿瘤的根治性。包括肿瘤本身的因素（肿瘤的生物学特性、浸润深度、淋巴结的转移情况以及肿瘤的位置高低）和手术技术及原理的应用（全直肠系膜切除原则、环周切缘理论、盆腔淋巴结清扫技术、双吻合器技术）。根治性的前提下，保肛术不可避免地会损伤患者的肛门内括约肌及齿状线并进一步影响患者的术后肛门功能、生活质量。各种保肛术式也都旨在保证根治的前提下为患者保留更多的肠管及减少对括约肌及神经损伤，尽可能为患者保肛的同时保功能。

低位直肠癌保肛术的新理论及新技术

关于保肛术，一些新技术和新理论的应用已经得到了共识，它们的采纳与应用可进一步提高保肛术的治疗效果。

（一）TME 技术

在 TME 技术使用之前，直肠癌术后的局部复发率最高可达 34%。自 1982 年Heald[7]等人提出并倡导 TME 技术后，直肠癌的局部复发率明显下降。有学者报道，单纯手术治疗直肠癌的局部复发率极高，可达 15%-45%; 但当采用放化疗联合 TME技术治疗直肠癌时，局部复发率可降到 10%以下。

（二）盆腔自主神经保留术

保留盆腔自主神经功能，对患者术后泌尿及性功能障碍问题的解决是至关重要的。有研究表明，PANP 术后勃起功能障碍和射精功能障碍的发生率分别为 41.9%和 42.45%，远低于单纯 TME 术后的 76.7%和 67.3%。

（三）环周切缘理论

环周切缘指的是肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于 1mm 以内有癌浸润时，则视为 CRM 阳性。CRM适形保肛术治疗低位直肠癌的保肛体系研究复发的独立危险因素，CRM 阳性增加了患者的局部复发率和远处转移率，降低了患者的 5 年生存率。

（四）吻合技术

双吻合技术的使用克服了低位直肠癌手工吻合的困难，使得手术操作更加精细可靠，已经成为低位直肠癌的标准吻合术。新型弧形切割吻合器则进一步克服了骨盆空间的限制，大大提高了保肛率。还有学者更提出了在低位直肠癌中使用三吻合技术。

低位直肠癌保肛术的术式选择

（一）局部切除术

局部切除术是指完整地切除早期肿瘤及其周围 1cm 的正常肠壁。常用的手术入路包括：经骶尾部、经肛门括约肌、经阴道局部切除术以及经肛门内镜微创切除术，后者又包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）和经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery, TEM）等多项新技术。局部切除术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，现已逐渐成为癌前病变及早期癌的标准术式。有研究指出[13]，对于高危 pT1 直肠癌患者，局部切除术后加辅助同步放化疗是经腹根治术的一种有效替代；然而 pT2 期患者的无病生存率低于 pT1 期。因此，我们认为对于符合以下条件的患者可考虑局部切除术：①肿瘤直径小于 2.5cm，环周浸润小于 1/3 圈。②肿瘤为 T1期或 T2 期，且影像学检查明确无肠周淋巴结肿大。③组织学类型为高、中分化腺癌，无血管、神经浸润及淋巴结转移。局部切除术由于未清扫区域淋巴结，遗留的转移淋巴结则是术后复发的根源。因此，局部切除术的关键在于选择合适的病例，严格掌握手术的适应症，保证做到根治性局部切除。对于分化差的 T2 期患者，建议追加术后辅助的放化疗，对于任何根治性存疑的局部切除，都应该追加根治性手术。

（二）经腹直肠癌前切除术

Dixon 术是临床上最常用最理想的低位直肠癌保肛术，该术式可在获得根治的同时最大程度的保留肛门功能。传统的 Dixon 术要求患者肿瘤下缘距肛缘 8cm 以上，而且盆腔需要足够的操作空间。随着腹腔镜和吻合技术的发展与应用，现如今对于肥胖、骨盆狭窄的患者，腹腔镜下 Dixon 术也可做到极低位吻合，大大提高了低位直肠癌的保肛率。

（三）经括约肌间切除术

自 1992 年 Braun[15]等人首先应用 ISR 术治疗低位直肠癌以来，ISR 术越发成熟。有学者[15]报道，与低位 Dixon 术相比，ISR 术没有降低患者的术后 5 年局部复发率和总生存率。ISR 术可分为 3 种：①部分 ISR；②次全 ISR；③完全 ISR；对于 ISR 术的术式选择，目前的经验是：    

①对于肿瘤及远切缘离齿状线较远的患者，行部分 ISR；

②对于肿瘤距齿状线超过 2cm，远切缘处于齿状线和括约肌间沟之间位置的患者，行内括约肌部分切除术，即次全 ISR；③对于肿瘤已侵犯齿状线，以括约肌间沟为远切缘的患者，行完全 ISR。ISR 主要通过保留患者肛门来提高患者的术后生活质量，然而由于吻合口位置低，术中需切断括约肌间神经，切除部分或全部维持肛管静息压力的内括约肌[17]，所以患者术后排便功能不可避免受到损伤，导致患者出现不同程度的前切除综合征，术后 Wexner 评分明显高于 LAR，进而影响到患者的术后生活质量 。有研究报道，完全 ISR 术后患者中有 42.1%的患者术后肛门功能较差，次全 ISR术患者中有 37.5%的患者术后肛门功能较差，部分 ISR 术后患者中有 21.7%的患者术后肛门功能较差。这种 ISR 术后的 LARS 症状在术后 6 月-3 年逐渐恢复，由 74%降至 42%，且在三种术式中依次递减[22]。因此，有研究在 ISR 基础上增加括约肌重建术，效果良好。

（四）直肠癌拖出式手术

为了克服盆腔手术时术野和操作的不便，由此诞生了直肠癌的拖出式手术。该术式包括两类：①直肠外翻拖出切除吻合术。该术式经腹游离并于肿瘤远端离断直肠。然后将远侧直肠经肛门翻出，再将近端乙状结肠经直肠腔内拖出，在体外进行吻合，最后将吻合后的直肠经肛门送回腹腔。该术式又称 Welch 术。②直肠经肛门拖出切除吻合术。该术式是经腹游离直肠，再经肛门游离并离断肿瘤远端，将充分游离后的直肠经肛拖出，离断近端，行残余结肠肛管吻合。该术式又分为二期和一期手术。前者称为 Bacon术，指行拖出结肠的近端与肛管吻合，术后患者肛门处拖出一段结肠需二期切除。后者又称 Parks 手术，指将近端结肠经肛拖出后，一期行手工结肠肛管吻合。随着临床实践的发展，现如今已经出现了许多 Parks 术的改良术式，这些改良术式结合了腹腔镜，支撑吻合管等新技术和新方法，克服了传统 Parks 术的低位游离及肛门吻合问题，大大提高了保肛率。

（五）经肛门全直肠系膜切除术

经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision, TaTME）是近年来兴起的一种保肛新术式，由于尚处于应用的初级阶段，且手术难度较大，目前还没有适形保肛术治疗低位直肠癌的保肛体系研究统一规范的术中解剖及手术步骤。总体而言，TaTME 就是一种经肛门逆向游离直肠系膜的手术。虽然可以在逆向游离的过程中参照传统 TME 术的解剖步骤，但由于缺乏经典的解剖标志，手术难度较大。虽然该术式尚未普及，但其肿瘤学安全性及术后肛门功能方面并不差与传统的前切除术，而且该术式避免了切割闭合器的使用，在降低吻合口瘘发生率的同时也降低了患者的住院费用。

（六）适形保肛术

CSPO 是对ISR 术后肛门功能不佳解剖机制的理解基础上，提出的新兴保肛术式，不仅不对括约肌间隙进行分离，减少对括约肌间隙神经损伤，还依据肿瘤位置设计适形切除线，在保证肿瘤安全性的前提下保留肿瘤对侧的更多肠管，吻合时将近端结肠吻合在直肠保留较多的肿瘤对侧，使吻合口尽量远离齿状线。按照手术方式不同，现CSPO 可分为拖出式适形切除术和经肛适形切除术。虽然该术式目前尚未普及，但与LAR、APR 术的对比研究证明，CSPO 术在选择合适病例的情况下是安全可行的，可以实现更低位置的保肛并获得与 LAR 术后相当的肛门功能，并且该术式也写入了《中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识 2021 版。

（七）微创保肛术

微创外科是当下外科手术发展的主流方向。多种微创技术已成功运用于低位直肠癌保肛术中，比如上文提及的局部切除术。自 1990 年，Leahy 完成了首例腹腔镜下Dixon 术以来，腹腔镜下直肠癌手术已广泛应用并逐渐成为标准术式。随着腔镜外科技术的发展与应用，腹腔镜下 TaTME、腹腔镜下 NOTES、腹腔镜下 ISR 术、单孔腹腔镜术等腔镜保肛术式不断涌现，为患者保肛提供多样选择。

下面将重点介绍经自然腔道内镜手术、达芬奇机器人手术。

1、经自然腔道内镜手术

NOTES 术是指经口、阴道、肛门以及尿道等自然腔道，置入内镜到达腹腔，并在内镜引导下进行如胆囊切除术、肾切除术、直肠 TME 切除术、卵巢及子宫切除术等手术操作，最后经自然腔道取出标本。与传统手术相比，NOTES 术的创伤更小，是一种完美的美容手术。经自然腔道直肠癌 TME 术的手术操作可行性已经得到认证。Serra-Aracil等人的研究证实相比较低位前切除术，NOTES 直肠癌 TME 术具有较低的手术转化率，可提高患者的术后康复率，降低总体复发率。完全 NOTES 术的手术难度大，危险性高，目前开展较少，国内报道的 NOTES 直肠癌手术多是腹腔镜辅助的混合 NOTES 术，这种腹腔镜辅助 NOTES 术的操作更加安全、可靠。上述的腹腔镜下 ISR 术、CSPO、拖出式吻合术、TaTME 术其实都可归类为腹腔镜下NOTES 术的一种。

2、机器人手术

腹腔镜技术虽然弥补了开腹手术的局限性，但其稳定性差，器械触觉反馈弱，完成缝合等显微操作较困难的局限性也限制了其向复杂手术的进一步扩展。而达芬奇机器人辅助的腹腔镜手术恰好突破了这些局限性，大大提高了手术的操作性及精细度，使得腹腔镜下的缝合、吻合等操作变得简便易行，也进一步提高了低位直肠癌的保肛率。Ielpo等人的研究证实，机器人直肠切除与传统腹腔镜手术临床效果相似，尽管其手术费用较高，但二者的住院总费用是相似的。还有研究指出机器人直肠癌手术的学习曲线更短。Wang等人的研究证实了机器人手术在保护盆腔自主神经和缓解术后性功能障碍方面具有明显的优势。但是，关于机器人手术的长期疗效，尚需进一步研究来明确。

低位直肠癌保肛术的发展方向

（一）新辅助放化疗

以手术为中心的综合治疗是直肠癌一直以来的标准治疗模式[38]。除了保肛术式的研究与应用外，近年来直肠癌新辅助放化疗也一直是研究的热点[3]。这种术前新辅助放化疗对低位直肠癌保肛患者尤显重要，一方面，术前新辅助放化疗可以使肿瘤降期缩小，在提高保肛率的同时，降低患者的术后局部复发率，提高患者的术后总体生存率；另一方面，这种新辅助放化疗还可以使患者肿瘤获得临床完全缓解（clinical complete response, cCR）或者近临床完全缓解（near-cCR）而进入等待观察（watch and wait, W&W），使原本需要切除肛门的患者获得直肠的保留，获得比保肛手术更进一步的保直肠。随着免疫治疗、新辅助放疗、肿瘤经肛局部切除术等技术的发展，未来低位直肠癌保肛手术难度会进一步降低，此外，保直肠也会成为一部分低位直肠癌患者的更好选择。

（二）保功能、保生活质量

随着生物-心理-社会医学模式的深化，患者对保肛术后的肛门功能和生活质量需求逐渐增加，直肠癌保肛手术也在逐渐向着根治和提高患者术后肛门功能[40]、生活质量[41]并举的方面发展。但是，国内外多家研究均显示，保肛术后患者直肠前切除综合征的发生率高达 34%-80%。这种术后可能长期存在的肠道功能紊乱症状对保肛患者术后生活质量造成了极大的影响，有的患者甚至宁愿选择造口。还有研究还表明，生活质量是影响结直肠癌患者预后的独立危险因素[46-47]。这提示我们未来的保肛术将更加重视对患者肛门功能和生活质量的保护，不仅要求保肛操作更加精细，而且保肛术后患者的肛门功能锻炼和康复治疗也变得不可或缺，以维持保肛患者术后长期生活质量。

（三）个性化治疗

现如今，低位直肠癌保肛术正持续朝着改善患者局部复发和总体生存情况、维持生活质量、保留括约肌和肛门功能、保证泌尿生殖系统和性功能的目标发展。随着直肠癌发病的年轻化，保肛术的个体化需求也越来越多。低位直肠癌患者不仅重视保肛术的根治性和保肛术后的肛门功能，还重视保肛术后的泌尿生殖功能、性功能及生活质量。但是考虑到低位直肠癌病情的特殊性和个体差异性，未来的保肛术将结合患者的实际病情及术者的诊疗经验和水平，对患者采取个体化的治疗方案。（常顺伍 2024年7月31日）