“河道”堵塞要清淤——浅谈颈动脉内膜剥脱术

今天，我们来介绍一种预防脑中风的手术——颈动脉内膜剥脱术。

咱们先说说颈动脉狭窄。颈动脉是心脏将血液输送至头、面、颈部的大血管，供应大脑的血液大部分要经过颈动脉，颈动脉狭窄后无疑会减少脑部的供血。造成颈动脉狭窄的最常见因素是动脉粥样硬化，因动脉粥样硬化导致颈动脉狭窄的病人常常患有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等易导致心脑血管损害的危险因素。动脉粥样硬化就是脂质物质在血管壁上堆积，像水管里长满了水垢一样，粥样斑块逐渐增大造成管腔狭窄、血流减少，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，然后血栓又脱落成为栓子，随血流冲入脑内血管造成血管堵塞，严重的狭窄可能因为栓子堵塞造成整个颈内动脉血流中断。

颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）就是针对颈动脉狭窄行之有效的一种治疗方法。通过解剖颈动脉、切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，从而达到预防由于斑块脱落、血栓形成并脱落、血流中断等引起的脑中风，这个术式已经有50年的历史，已被证明是防治缺血性脑中风的有效方法。假如把供应颅内的血管想象成为河流一样的航路，那么形象地说，这个手术就是清淤式的疏通手术，通过清除粥样硬化的血管内膜上的斑块，使航路通畅，这是预防脑中风的一个预防性的手术。

造成颈动脉狭窄还有一些其他因素，如颈动脉夹层（由于各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离）、发育变异、炎症或自身免疫有关的血管病变、局部放疗等因素可导致颈动脉狭窄，这些病例可以选择做颈动脉支架治疗（carotid artery stent，CAS），我们将在另一专题进行介绍。

尽早发现颈动脉狭窄可以减少脑中风

颈动脉是好发狭窄的部位，动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部以及颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。假如土地失去水的灌溉，就会干涸，作物就会死亡，那么我们的脑组织如果缺少了血流的供应，就会缺血、缺氧，导致脑中风，留下非死即残的结局。现代人的生活普遍的能量和油脂摄入过高，运动过少，加上一些基础疾病如高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸血症等，使得颈动脉、脑动脉过早地发生粥样硬化，造成狭窄及脑供血不足，通常会表现出突然发作的言语困难、偏身肢体麻木或无力、面肌麻痹和单眼突发视力丧失或突聋等。

颈动脉狭窄好发于中老年人，有些患者出现颈动脉狭窄引起的一些症状如头晕、乏力等，通常认为是老龄化的自然现象而不认真诊治，甚至有些会被误以为患了颈椎病等而误诊误治，结果延误治疗。临床上常见有些颈动脉狭窄的病人自以为是颈椎病，采用按摩治疗，反而促使不稳定斑块脱落导致脑栓塞。以往的经验认为颈动脉狭窄多发生于50岁以上的中老年人，但近年来发现颈动脉狭窄有年轻化的趋势。

怎么来发现有没有颈动脉狭窄？我们建议对存在相关的高危因素者，如年龄40岁以上，有高血压、糖尿病、动脉硬化者；常有头晕不适者；有短暂性脑缺血症状或以往有短暂性脑缺血病史者，应该每年进行筛查。主要的方法有：1）颈动脉超声波检查，可测量颈动脉的直径和内膜厚度，判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度；检查有无内膜斑块和溃疡，测定血流量等。2）磁共振动脉血管成像（Magnetic resonance angiography，MRA）或CT动脉血管成像（CT angiography，CTA）：这是无创性的检查方法，准确、直观、可靠、无痛苦，可明确诊断。

如果已经确诊的病人，在术前应当数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA），评估颈动脉狭窄程度、脑血流减少的情况及脑血流代偿状况，可以为病人的术式选择、血流阻断耐受程度以及手术效果等提供最可靠的依据。

颈动脉内膜剥脱术使脑血管疾病的治疗重点前移

长期以来，神经科医生针对脑血管疾病患者的治疗多数是中风后的治疗，中风后的患者往往已经造成脑细胞的不可逆损害，治疗效果有限。颈动脉内膜剥脱术则是把治疗的重点前移了，放在了中风发生前的预防上。预防颈动脉狭窄造成缺血性脑中风早期可采用内科药物治疗，包括抗血栓及降脂治疗，常用的有阿司匹林类抗血小板凝集类药物、他汀类降脂药物，可以合并用扩血管药物、改善循环药物、活血化淤类药物等。但是如果颈动脉狭窄到了一定程度（如超过70%或有内膜斑块和溃疡），单纯的药物治疗效果就很有限了，应考虑采取外科治疗，消除堵塞血管的“垃圾”，使血管得以疏通，脑供血得以改善，并切断栓子产生的来源。如果患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓、脑梗塞等临床症状，即使颈动脉狭窄程度小于70%，也应考虑外科治疗。颈动脉内膜剥脱术就是要抢在患者发生致死、致残性的脑中风前进行治疗，避免发生悲剧性的结果。

我们对颈动脉内膜剥脱术认识存在不足

我国的现状是普通民众对颈动脉狭窄的危害和颈动脉内膜剥脱术认识不足。冰冻三尺非一日之寒，缺血性脑中风也不是一天就形成的。短暂性脑缺血（Transient cerebral ischemia ，TIA）是脑血管狭窄的一个预警症状，表现为发作性神经功能障碍，如一过性言语笨拙、麻木、无力、黑朦等，可在24小时内恢复。反复发生短暂性脑缺血（TIA）的病人，最终会发展成为不可逆性脑梗塞。据统计，首次发生短暂性脑缺血的病人，如不给予积极的治疗，将有约1/3会在5年内发生脑梗塞。医学专家呼吁，应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传，向患者清楚告知颈动脉狭窄的危害，尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”，降低脑梗塞发生的风险，以免在出现严重脑中风后才来就医而丧失最佳治疗时机。同时也要强调，脑血管疾病重在预防，要养成良好的生活习惯和生活方式，适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果，注意营养全面平衡，生活要有规律，学会放松自己，积极参加有益身心的体育锻炼。

颈动脉内膜剥脱术作为预防颈动脉狭窄造成脑梗塞的一种标准手术，已经十分成熟，有效性、安全性均很高。目前，在欧美采用颈动脉内膜剥脱术，已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，全美每年约15万人接受这种手术。欧美在八十年代开展的两项大规模实验对照表明，颈动脉内膜剥脱术可明显降低70%以上有症状狭窄和男性60%以上无症状狭窄患者发生脑中风的危险性，颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后，发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。颈动脉内膜剥脱术（CEA）被认为是一个性价比很高的手术。（三亚中心医院 李钢 2022年4月9日）