重视颅脑损伤中的脑血管损伤

不幸发生颅脑创伤的患者，脑组织会受到损伤发生颅骨骨折、颅内出血、脑疝等等，这些问题第一时间都会得到医生的重视，进行积极的抢救。但是有一种损伤往往会被忽视，那就是颅内血管的损伤。颅内血管损伤是导致继发性脑梗塞、颅内再出血的重要原因，有一种特殊类型的颅内脑血管损伤性动脉瘤，叫“创伤性动脉瘤”。创伤性颅内动脉瘤（traumatic intracranial aneurysms, TICAs）占颅内动脉瘤不到1%，多数是属于假性动脉瘤。造成颅脑损伤的暴力可导致骨折、动脉穿支撕裂或脑动脉分支与坚韧的硬膜缘发生撞击，这些损伤可造成血管壁全层损伤并在损伤动脉破口处形成血肿，局限化血肿在受到动脉血流的不断冲击下形成血肿内空腔而形成TICAs。TICAs所谓的“动脉瘤壁”是由周围组织或机化血肿构成，不包含正常的血管结构，因此在周围血肿溶解吸收后，动脉瘤就会再次发生破裂出血，危及生命。

王某是一名建筑工人，正所谓“祸从天降”，正在工地劳动的王某被高空坠落的砖头砸中头顶，穿透了安全帽砸破了头颅，头顶部受重力打击后当即意识不清，双下肢瘫痪，血流满面，被送到三亚中心医院急诊科后，神经外科医师急会诊查看病人，只见患者额顶部正中有一个尖端朝前方的“Ⅴ”型皮肤创口，约有6cm×7cm范围，虽经加压包扎，仍可见暗红色血液渗出。经验丰富的医生可以判断出患者可能存在矢状窦破损，如果不急诊手术，可能难以控制出血而导致生命危险，如果手术，也存在术中大出血的风险。但是，治病救人是医生的职责使然，王某孤身一人在海南打工，已经受伤昏迷，只有工友陪伴来急诊，其它个人信息无人知晓，也联系不到直系亲属。

急诊科、神经外科、CT室、检验科、输血科、手术室等学科立即投入积极抢救，完善术前准备，经向医院主管部门并得到批准后，王某很快就进入了手术室，麻醉稳定后，快速拆除加压包扎敷料，这时出血更凶猛，头顶部的创口很不规则，颅骨呈粉碎性骨折并可见掀起的骨折片，骨折片下暗红色血液不断涌出，创口内还有毛发、血块、破碎的脑组织，这些征象明确提示矢状窦破损了，这是在颅脑损伤中死亡风险最高的情况之一。手术医生快速消毒、清理一部分伤口的碎骨片、异物，首先找到矢状窦破口，进行缝合修补，凶猛的静脉窦出血得到初步控制后，再进一步清理创面内的碎骨片、破损组织、异物等，出血得到彻底控制，创面干净了，烂糟糟的头皮进行修整后缝合起来，第一次手术顺利结束。由于严重的颅脑创伤，患者虽然还没有清醒，但是危及生命的矢状窦出血问题解决了，患者至少能够保住生命，有机会获得后续的康复治疗。第一次手术后经过40来天的治疗，患者意识清楚了，并且已经康复到能够下床行走。工友们仍然没有联系上他的家属，他自己也无法说清楚家属的联系方式，按照常规，病情恢复到这个程度应该可以出院了。出院前必须再评估一下脑血管的情况以及静脉窦损伤修补后的状况。CT血管成像检查显示患者颅内大脑镰下方有一个大小约1cm的创伤性假性动脉瘤，假性动脉瘤没有真正意义上的瘤壁，在血流冲击下很容易发生破裂而导致颅内大出血，尤其是康复后的王喜已经到处活动，这时出血的风险更高。

于是王某又一次上了手术台，手术医生从原创口打开后，脑组织、血管、脑膜紧密粘连着，经过耐心细致的解剖，动脉瘤暴露了，载瘤动脉也分离出来了，如术前CT上所见，假性动脉瘤有1cm大小，随着血流冲击搏动着，似乎随时有破裂的危险，阻断血流后，动脉瘤张力降低了，只用一枚动脉瘤夹很轻巧地夹闭了动脉瘤颈，血流再通后，载瘤动脉通畅，动脉瘤夹闭理想，患者安全了。

麻醉复苏后，王喜神志清醒，四肢肌力恢复正常，失语也有明显改善。术后再复查脑血管检查显示动脉瘤已消失，这一次医生才能放心地让王某出院了。 

创伤性颅内假性动脉瘤从血管破损、血肿形成和机化、动脉瘤形成到动脉瘤破裂往往需要一段时间，随着血流冲击和血栓溶解，多数假性动脉瘤会扩张并发生破裂出血的风险，破裂出血后有较高的致死、致残率。临床上这类患者的病史进展往往具有一定的迷惑性。通常在原发伤恢复后，患者开始康复锻炼，活动增加，诱发了动脉瘤破裂，因此常见的表现是患者在外伤后病情稳定一段时间后再度发生病情恶化。鉴于TICAs这种隐秘性、破坏性的特点，应该引起我们的警觉，尽早排查。一旦得到诊断，应该接受治疗。

血管内治疗和外科开颅手术两种方法都可以应用于假性动脉瘤的治疗，如瘤颈夹闭、动脉瘤切除、栓塞、孤立或者进行包裹术。（三亚中心医院李钢 2022年3月31日）