叙事医学，医学叙事——危险吻合

说说今年春天发生的一个急会诊病例（由于事关个人隐私和社会热点，拖到待事件冷却后再聊这个话题）。

一名34岁的年轻女性，在美容院抽脂乳化后注射到下颌部充填的过程中，突然出现意识障碍和抽搐，初步诊断考虑脑梗塞，病情进展很快，患者连续发生抽搐（癫痫），意识状态很快就进入到深昏迷。

详细问了一下病史，这位女士在某医美工作室进行脂肪填充手术和丰唇手术，医美工作室的“技师”从她右侧大腿抽取脂肪，乳化后从右侧面颊部穿刺注射到皮下，注射后不久患者就开始意识模糊，随后发生全身抽搐、小便失禁。120接诊患者来医院途中，患者不断发生抽搐。 

问清楚了患者的病史，我脑海里已经闪现出一个名词：“危险吻合”。

急诊科很快做了患者的头颅CT，“CT看起来没问题”，旁边有医生说。

“是的，粗看起来好像没有问题，但是细看起来是有问题的，马上再做核磁共振就明白了。”CT已经初步印证了我的诊断思路：是脂肪微粒经过吻合血管进入到了颅内，发生了脑脂肪栓塞。我建议急诊医生再进一步检查核磁共振，加DWI序列。 

我们来看看，CT是这样的：

图一：在CT片上可以发现可疑的微小脂肪栓子（红色箭头）和微血栓或微出血（黄色箭头），红圈内有比较集中的可疑脂肪栓子。

图二：CT血管成像显示右侧大脑半球血管缺失，CT灌注成像显示右侧大脑半球低灌注。

很快核磁共振也做出来了，是这样的：

图三：红圈内就是已经发生梗塞的部分。

病情在进展，实际发生的梗塞面积还在不断扩大，会比上面图片中表现的更严重，因为脂肪栓子在诱发血栓，血栓不断延伸会发生更多血管的堵塞。这就能够解释为什么患者的临床表现迅速恶化了。

由于事件的敏感性以及家属的治疗愿望，这位李女士很快就转到了省城去治疗，转运途中发生了心脏停博一次，到达医院后病情恶化很快就宣告不治身亡。留下两个还在上学的孩子，一个年轻的母亲为了美容而致命，令人唏嘘不已！ 

我们先脑补一下“脑脂肪栓塞”是个什么梗：如果脂肪滴进入循环血液中，会顺着血流到各个脏器阻塞小血管造成血管栓塞，其中进入脑血管的就会造成脑脂肪栓塞。脂肪栓塞栓子的常见来源有长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，这些损伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，经过血管窦或静脉进入血循环；也有脂肪肝的患者由于上腹部猛烈挤压、撞击，使肝细胞破裂释出脂滴进入血循环。这些进入血循环的脂肪栓子的行程是从静脉进入右心，再到达肺，直径大于20pm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞，直径小于20pm的脂滴栓子可通过肺泡毛细血管继续往前跑，经肺静脉至左心后进入体循环，引起全身多器官的栓塞。脑血管血流量大（心脏跳动泵出的血液有20%左右供应给大脑了），因此也是脂肪栓子比较容易进入脑血管引起脑内小血管栓塞，形成脑脂肪栓塞。

而这位李女士比较悲催，在脸部注射乳化的脂肪，直接进入了脑血管，造成脑脂肪栓塞。（没有经过上述这个行程）

那么为什么脂肪微粒注射在脸部，结果进入了大脑内部呢？这里又要说一个专业名词——（颅内外血管）“危险吻合”。“危险吻合”特指颅内动脉系统与颅外动脉系统之间的血管吻合。危险吻合形成的原因主要有先天性因素和获得性因素两方面 。先天性危险吻合是由于胚胎发育期存在的血管未正常退化，在成人以后残存，如眼动脉异常起源和颈总动脉缺如病例中危险吻合的存在 。后天性危险吻合是由于颅内血管闭塞（典型疾病如烟雾病）颈外动脉与颈内动脉和椎动脉形成侧支循环代偿颅内供血产生了危险吻合，或者颅底高血运肿瘤或动静脉畸形等疾病通过新生血管形成了颅内外的危险吻合。

吻合血管最经典的就是颅底的willis动脉环，连接了供应大脑的前循环系统（颈内动脉）和后循环系统（椎基底动脉），这种特殊的结构使得在颅内某一组血管缺血时，另外的血管可以通过桥血管补偿供血，以保障不发生脑缺血问题。我们头部的血管可以有颅外动脉-颅内动脉间的吻合，也可以有颈内动脉-椎动脉间的吻合。 

比如我们头部的血管可以有这样的吻合：

（图片引自首都医科大学宣武医院神经外科马妍教授科普文章，特别鸣谢！）

图四： 1.翼管动脉起自于颌内动脉翼腭部，向后经破裂孔到达颈内动脉岩段2；与咽升动脉上咽支3和脑膜副动脉4在翼腭窝形成血管吻合网络；同时，翼管动脉的起始部还可以与腭升5或腭降动脉6在咽后部形成吻合的血管网络

再比如我们颅内的血管可以有这样的吻合：

图五：1、后交通动脉；2、原始三叉动脉；3、原始耳动脉；4、原始舌下动脉；5、原始前环椎节间动脉 

“危险吻合”是一把双刃剑，而不是因为它的命名有了“危险”两个字而就是个坏东西。

先说吻合血管的好处：我们的颈动脉系统在颈部分出颈外动脉和颈内动脉两个主干，“花开两朵，各表一枝”，颈外动脉系统和颈内动脉系统各司其职，前者负责头面部皮肤、软组织、颅骨、五官、脑膜血供，后者负责中枢神经系统——大脑血供。在胚胎血管发育过程中，颈外动脉与颈内动脉系统之间有多组吻合血管，这些吻合血管随着胚胎发育会逐渐退化或闭塞。但也有些人在出生后还存在颅内、颅外之间的吻合血管，这些吻合血管的好处是在应急情况下（如颈内动脉闭塞），可以成为颈外动脉向颅内补充供血的潜在补偿通道。 

再说说这些吻合血管的坏处：这些胚胎发育过程中本应该逐渐闭合或退化、但是未完全闭塞在出生后还残存的血管吻合，尤其是在有血管发育异常、血管畸形和血流动力学改变等情况下，由于局部血流发生变化，颅内外之间的吻合血管就可能造成颈外动脉系统向颅内动脉的栓塞的通道，也就是说进入颈外动脉系统血管里的栓子可以从吻合血管进入颅内造成脑血管栓塞，这就是它被冠名为：“危险吻合”的原因。如果在某些医疗操作（如栓塞治疗）中若未能识别这些吻合血管，会造成颅内误栓并发症，导致失语、失明、偏瘫、昏迷甚至死亡。 

由于“危险吻合”的存在，颅外血管里的栓子就有可能进入到颅内而造成误栓风险，因此我们在头颈部疾病造影及栓塞治疗中应对该部位主要血管进行全面检查，即尽可能做6血管（双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧颈外动脉）造影，充分了解其血流动力学特点，这对避免发生栓塞治疗过程中的“误栓”至关重要。 

而本文的病例由于可能存在的“危险吻合”血管（虽然未经造影证实，但是临床表现已经足以说明），在一次简单的抽脂脸部皮下注射过程中导致了颅内大面积脑梗塞并丧失生命，是一个沉痛的教训，足以让所有同行警觉。（李钢 2021年8月20日）