多科室紧急抢救急性呼吸道梗阻

5月的凌晨，ICU的病房内聚集了医院医务科、普外科、耳鼻喉科、麻醉科、ICU的值班医师以及上级医师——大家在为一个病危患者进行急会诊。被告病危的是一名41岁的男性患者。此刻，他面露痛苦，大汗淋漓，嘶哑着声音哀求：“医生，求你们救救我，我喘不到气，好难受……”他呼吸浅快、困难，2米以外都能听到他吸气的喘鸣音，心率快，血压高，呼吸机和监护仪都在发出急促的报警声。而这一切紧急状况的根源就是患者异常增粗的颈部，直径比脸部还要宽，明显看到数个肿大的淋巴结，触诊颈部紧绷，解剖结构无法清晰触及。这位患者究竟经历了什么呢？

原来半个月前，患者出现牙痛，未予重视，几天后出现颈部多个淋巴结肿大伴有疼痛，在当地医院输液消炎止痛处理，效果差，颈部进行性增粗，出现声音嘶哑、吞咽困难和呼吸困难。到三亚中心医院（海南省第三人民医院）普外科、内分泌科就诊，发现甲状腺肿物，结合化验结果诊断为“亚急性甲状腺炎、原发性甲亢、高血压”，收治到内分泌科住院处理。期间，患者出现多次呼吸困难并抢救，遂转入ICU，呼吸困难得以控制。穿刺活检结果提示颈部肿物性质为“上皮样肉瘤”，在肿瘤内科进行化疗，以期减小肿瘤体积控制进展。但治疗过程中患者再次发作呼吸困难，进行性加重，紧急转回ICU进行抢救。

因患者病情危重，ICU副主任医师孙月玲上报医务部。医务部副科长何安邦立即通知相关科室紧急会诊，力求在最短时间内为患者制定最佳的处理方案。于是了出现了文章最初的一幕。目前，患者呼吸困难主要为肿瘤和淋巴结压迫引起，如何解决呼吸困难是当前急需解决的问题。能否进行手术切除肿瘤和淋巴结？普外科认为，肿瘤组织血运极其丰富，切口大、难以止血，可能因不可控的大出血导致死亡。能否进行气管切开？耳鼻喉科认为，肿瘤组织血运异常丰富，切开后大出血可能极大，解剖结构难以辨识，即使找到气管也可能在切开的过程中发生血液阻塞气道、窒息死亡。患者目前唯一的生存希望就是气管插管，留置一条暂时可以进行通气的管道，保证通气功能，再寻求其他的解决方案。麻醉科徐夏主任医师详细说明了操作的风险。气管插管是一项刺激性非常强的操作，但患者有呼吸道梗阻的因素，必须要保留自主呼吸，以免发生完全性呼吸道梗阻窒息死亡，因此用药需要非常谨慎，尽量减少对自主呼吸的影响。这位患者明显是困难气道，CT显示，患者的气道在肿物的压迫下走形变化、管径变小，狭窄处至少有两处。导管管径的选择极其重要，过大可能损伤内膜，引发气管内出血导致窒息死亡；过细可能无法保障患者的通气量。气管插管极有可能需要重复几次才能成功，反复操作可能引起喉头水肿，继发完全气道梗阻。如果气管插管失败，还需要耳鼻喉科尽一切努力、冒一切风险随时准备气管切开。ICU科室缺乏可视喉镜，普通喉镜无法清晰辨识解剖结构，而科室内现有的纤支镜无法置入6.5号以下的气管导管，极有可能插管失败。麻醉科目前有可视喉镜，可以尝试进行操作。

患者生命危在旦夕。取得患者以及及家属的同意后，何安邦副科长在请示田作春副院长后作出安排：由麻醉科徐夏主任医师进行气管插管，其他科室人员全力配合。由于手术室具备各种紧急气道工具、手术器械，以及吸入麻醉药物，适合进行抢救处理，徐夏主任医师建议将患者送至手术室进行气管插管，并根据CT结果准备6号、5.5号、5号、4.5号四根气管导管备用，由ICU主管医师、麻醉手术室医护人员积极配合，进行第一次尝试。先使用局麻药物喷洒患者咽喉部，进行局部麻醉，给予一定量的镇静、镇痛药物，让患者处于浅睡眠的状态。以可视喉镜暴露咽喉部，观察到声门狭小，此时患者无法忍受操作的刺激，心率、血压急剧升高，放弃操作予以针对性处理。继续予以一定量的局麻药物喷洒咽喉部，增加一定量的镇痛药物、镇静药物。第二次尝试暴露声门患者可以耐受，但是5.5号导管置入受阻，由于操作刺激影响到患者的自主通气，再次放弃操作尽力维持患者通气。徐夏主任医师分析可能由于呼吸道压迫，气道狭窄无法置入5.5号导管，选择小一些的5号导管。第三次尝试，可视喉镜下清晰地看到患者的声门已经水肿仅仅留有一条狭缝，如果再次尝试失败，可能发展为完全不能通气，后果不堪设想。在场所有的医师密切配合徐夏主任医师，终于成功置入5.0号气管导管，送达了合适的深度，连接呼吸机持续通气。患者顺利转入ICU，于镇静镇痛下进行机械通气，初步解决了通气问题，为进一步寻求治疗方法提供了时间保障。（许静红 2019年6月15日）