三亚中心医院（海南省第三人民医院）

基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法

为保障参保人员的基本医疗需求，进一步提高门诊医疗保障水平，规范门诊慢性特殊性疾病管理工作，根据《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔2019〕6号）、《海南省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知》（琼医保〔2021〕7 号）等文件规定，为我院更好地开展海南省基本医疗保险门诊慢性特殊性疾病病种管理工作，制定以下管理办法。

一、待遇资格申报

第一条 参保人员所患符合《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限》以及《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》的疾病，可申请门诊慢性特殊疾病进行门诊治疗，按规定享受医疗保险报销待遇。

第二条 与门诊慢性特殊疾病病种诊疗对口的临床科室应成立门诊慢性特殊疾病认定小组（以下简称：认定小组），认定小组由2至3名具有副主任医师(含副主任医师)以上专业资格的医师组成，由科室主任（或科室主任指定人）任组长，在医院门诊慢性特殊疾病认定专家组指导下负责承担本专业门诊慢性特殊疾病的认定工作，认定小组人员名单需送医保办备案。（包括：专家姓名、科室、职称、电话号码，邮箱，可通过OA专科、微信等方式提交备案信息）

第三条 参保人申报门诊慢性特殊疾病报销待遇，由接诊医生按《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准》的要求，填写门诊慢性特殊疾病申请表，提供相应病历资料和与申报疾病相关的检查结果，提交认定小组进行审批，认定小组成员根据门诊慢性特殊疾病病种认定标准对申报材料进行审核，作出初步审核意见后，报请认定组长审批后转送医保办登记备案。

第四条 门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择两家二级以上定点医疗机构就医购药。

二、就医管理

第五条 参保人就诊时，接诊医生须核对病人身份，确保就诊人身份真实，对非本人就医或人证不符的，接诊医生应要求就诊人出示患者有效身份证件后方可开进行诊治。

第六条 参保人就诊时，接诊医生应详细做好病情（门诊病历）记录，严格控制费用，合理用药、合理检查、合理治疗，不得超审批病种范围开具处方、检查（治疗）单，不得重复开药。长处方病种目录疾病，当次累计取药量不得超过3个月，非长处方病种目录当月取药量累计不得超过1个月。不符合认定病种条件的医保内药品、自费药品，或有限价支付的药品（如非集采中选药品）应当面告知患者或其家属，并征得同意后方可开具处方。

第七条 门诊慢性特殊疾病患者应遵守相关管理规定，不得要求医师将与门诊慢性特殊疾病无关的用药（诊疗项目）纳入医保报销的范围。与门诊慢性特殊疾病无关的用药（诊疗项目），接诊医师应开具自费处方，相关费用由患者自费承担。

第八条 血液透析、腹透治疗、恶性肿瘤放化疗及其它需有治疗费用的病种，诊疗科室必须建立治疗台账，保管好诊疗记录，保证记录与费用明细一致。

三、费用结算

第九条 门诊慢性特殊疾病施行联网结算，因门诊慢性特殊疾病发生的门诊医疗费用，患者仅支付个人自负部分，统筹基金支付部分由医院每月与社保经办机构进行结算。

第十条 收费员需核验患者个人身份证件和持有的医院蓝色门诊慢性特殊疾病病历。通过录入门诊号方式获取患者处方信息进行结算，患者也可以通过手机扫码、微信公众号等方式进行费用结算，没有特殊原因不得使用手工录入的方式进行结算。已结算费用需做冲正交易时，收费员提出申请，由医保办工作人员确认操作，并保留记录。

第十一条 参保人员申请的门诊慢性特殊疾病中其中一种疾病是以住院比例进行结算，另外一种是以定额标准进行结算的，各按相应病种待遇标准执行。计入个人年度基本医保统筹基金最高支付限额。

四、相关要求

第十二条 医保办根据医保局最新文件规定和各临床诊疗指南，组织认定专家组动态维护门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围，细化医院内部规定。 

第十三条 认定小组接到《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》后，应于5个工作日内做出审批意见，医保办收到经临床科室专家审核的认定表后，在5个工作日内做好登记备案手续并通知患者。

第十四条 申报门诊慢性特殊疾病病历材料，严格按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》（琼医保〔2019〕237 号）、《海南省医疗保障局关于调整海南省基本医疗保险部分门诊慢性特殊疾病定额标准和病种的通知》（琼医保〔2020〕126 号）认定标准要求提供。

第十五条 门诊慢性病患者享受待遇期间，经社保部门检查发现病情已不符合门诊慢性特殊疾病认定标准的，在社保经办机构作出复核意见后，不再享受门诊慢性特殊疾病待遇。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊慢性病资格的，一经查实，取消其门诊慢性病资格，追回已报销资金，并依法追究当事人责任。门诊慢性特殊疾病患者中断缴费的，暂停参保期间不能享受门诊慢性病待遇资格。

第十六条 门诊慢性特殊疾病医疗服务管理法律责任按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔2019〕6 号）、《医院奖惩管理办法》及相关规定执行。

第十七条 本办法自2021年9月1日起执行，未尽事宜由医保办负责解释。

三亚中心医院（海南省第三人民医院）

门诊特殊病种办理流程

一、申报条件

参保人申请的门诊慢性特殊性疾病病种必须符合海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》、《海南省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知》的规定。

二、申报材料

填写《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》，并附患者一个年内在二级以上或专科定点医疗机构的疾病证明、出院小结、入院记录、检查报告（限所申报疾病）等材料。患多种门诊慢性特殊疾病的，应按所患主要疾病顺序填报。参保人根据病情需要可同时申请两种门诊慢性特殊疾病，可选择两家定点医疗机构。

三、申报步骤

由接诊医生在HIS系统医生工作站自行下载打印《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》，首诊医生根据患者病情填写认定表格→由认定小组做出初审意见→由认定小组组长做出审核意见→科室或参保人持审核后的认定表到医保办或是本人选定的定点医院医疗保险办公室办理相关登记备案手续。

四、审核时间

认定小组接到患者提交的《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》后，应于5个工作日内做出审批意见，医保办在收到经认定小组审核的认定表后，在5个工作日内做好登记备案手续并通知患者返院办理登记备案手续。

五、就医流程

挂号→医生开处方（或检查单）→缴费→取药（或检查）